姓名

性别

出生年月

民

族

籍贯

家庭

出身

本人

成份

文化程度

入团时间

单位职务

申请入党时间

确定为入党

积极分子时间

列为发展对象时间

对党的理论熟悉程度，是否支持并执行党的路线、方针、政策

政治历史和重大政治斗争表现

遵纪守法和

社会公德情况

（奖惩情况）

家庭及主要社会关系的政治情况

外调或函调情况

党支部意见

　　　　　　　　党支部书记签名：　　　　　　年　　月　　日

二级党委

（党总支）意见

　　　　　　　　　　　　　(盖章)     　　　年　　月　　日